Kardioložka Rita Redbergová (vlevo) se svou matkou Mae Redbergovou a svou dcerou Annou Larson v říjnu 2017. (foto: Yana Paskova pro Kaiser Health News)
V 87 letech se Maxine Stanichová starala víc o to, jak si život vylepšit než jak ho prodloužit.
Trpěla celou řadou zdravotních problémů včetně selhávání srdce a chronického onemocnění plic, kvůli němuž špatně dýchala. Když přišel její čas, svěřila se dceři, že chce zemřít přirozeně. Podepsala rozhodnutí „neresuscitovat“ neboli DNR, které zakazuje lékařům, aby se ji pokoušeli oživovat, až se jí zastaví srdce.
Jenže návštěva na pohotovosti v San Franciscu v roce 2008 kvůli dýchavičnosti vedla k tomu, že jí doktoři implantovali do hrudi defibrilátor – zařízení, které ji udrží naživu silnými elektrickými šoky. Stanichová tehdy plně nechápala, k čemu že to vlastně dala souhlas, i když dokument podepsala, jak popisuje její dcera Susan Giaquintová.
Paní Stanichová podepsala ve věku 87 let pokyn „neresuscitovat“, ale lékaři jí přesto dali defibrilátor. (foto poskytla Susan Giaquintová).
Stanichové to plně došlo až při další návštěvě v jiné nemocnici, kdy překvapená lékařka na pohotovosti uviděla, že z vyzáblé hrudi stařenky vystupuje defibrilátor. Lékařka vystrašené ženě vysvětlila, že to zařízení ji nenechá vyváznout bez bolesti a že otřes bude tak silný, že ji to „odhodí přes celou místnost“, vzpomíná Giaquintová, která matku doprovázela na obou návštěvách nemocnice.
Chirurgické zákroky tohoto typu se dnes staly u lidí na sklonku života až příliš běžnými, varují přitom odborníci. Téměř každý třetí pacient v systému Medicare (zdravotní pojištění v USA pro seniory, pozn. red.) podstoupí rok před smrtí operaci. A to i navzdory faktu, že důkazy hovoří o tom, že mnohým to spíše uškodí, než pomůže.
Tato praxe je poháněna finančními pobídkami, které odměňují lékaře za provádění procedur, a také lékařskou kulturou, kde se pacienti i doktoři zdráhají hovořit o tom, že by se chirurgické zásahy měly předepisovat s větší uvážlivostí, říká Rita Redbergová, kardioložka, která léčila paní Stanichovou, když přišla do druhé nemocnice.
„Máme tu kulturu, která věří ve velmi agresivní starostlivost. Často nezvažujeme, jaké jsou klady a zápory a jak se to všechno ve stáří mění. A také tu chybí debata o tom, co je nejdůležitější pro pacienty,“ říká Redbergová, která se na University of California–San Francisco specializuje na srdeční choroby u žen.
Maxine Stanichová oslavila v roce 2010 v kruhu rodiny a přátel své 90. narozeniny. Bylo to víc než dva roky poté, co jí doktorka Redbergová deaktivovala defibrilátor a propustila ji do domácí péče. Když bylo paní Stanichové 87 let, podepsala příkaz „neresuscitovat“, ale lékaři ji i přesto dali defibrilátor. (foto s laskavým svolením Susan Gianquintové)
A nejde tu pouze o peníze, které jdou z kapsy státu. Starší pacienti, kteří podstoupí operaci v posledním roce života, stráví v nemocnici o 50 procent víc času než ostatní a téměř dvakrát déle zůstávají v intenzivní péči. A přestože někteří osmdesátníci před sebou mají ještě spoustu let, studie ukazují, že operace jsou běžnější u těch, kdo jsou daleko neduživější.
Podle studie uvedené v časopise The Lancet z roku 2011 podstoupí operaci v posledním měsíci života 18 procent pacientů v systému Medicare, a 8 procent je podrobeno zákroku dokonce v posledním týdnu života.
Další studie z roku 2015 uvádí, že 12 procent pacientů, kterým se implantují defibrilátory, jsou lidé nad 80 let. Celkové náklady na tuto proceduru jsou přitom kolem 60 tisíc dolarů.
Zákroky prováděné na seniorech se pohybují od velkých operací, které vyžadují dlouhé zotavení, až po poměrně malé chirurgické zásahy prováděné přímo v ordinaci lékaře.
Když méně je více
Operace představuje pro starší lidi, kteří těžko snáší anestezii a jimž se pomaleji hojí pokožka, vážné riziko. Studie ukázaly, že ze seniorů, kteří podstoupí urgentní nebo akutní operaci břicha, jich dvacet procent do 30 dnů zemře.
Někteří stárnoucí pacienti, kteří mají tradiční úctu k lékařské profesi a sníženou duševní bystrost, mohou být náchylní k nevyžádaným operačním zásahům. Pokud lékař něco navrhne, tito lidé se jej neodváží odmítnout.
Dr. Margaret Schwarzeová, docentka a chirurg na fakultě medicíny a veřejného zdraví při University of Wisconsin, navíc poznamenává, že starší pacienti často necítí finanční zátěž operace, protože většina nákladů se hradí z pojištění.
Například když chirurg nabídne člověku s několika chorobami, že mu „spraví“ srdeční chlopeň, pacient se může domnívat, že operace spraví všechny jeho zdravotní šechny jeho zdravotní problémy, vysvětluje Schwarzeová a dodává: „U starších pacientů s mnoha chronickými onemocněními ale nespravíme vůbec nic.“
Doktorka Redbergová poznamenává, že i ona jako lékařka má problémy zabránit svým kolegům, aby na její 92leté matce Mae prováděli příliš mnoho zákroků. Vypráví, že lékaři nedávno léčili matku z melanomu, nejvážnějšího druhu rakoviny kůže.
Dr. Rita Redbergová, kardioložka z University of California-San Francisco. (Yana Paskova pro Kaiser Health News)
Když jí rakovinu z nohy odstranili, dermatolog její matku nabádal, aby si při další operaci nechala vyřezat ještě větší část tkáně a přilehlých lymfatických uzlin, kde by se mohly vyskytovat rakovinotvorné buňky.
„Pokaždé, když šla na prohlídku, dermatolog ji chtěl poslat na chirurgii,“ říká Redbergová. Jenže její matka má často problémy s hojením ran a zotavení by zabralo nějaké tři měsíce. Když chtěla doktorka od chirurga vědět přínosy takového zákroku, odpověděl, že procedura by mohla snížit šanci, že se rakovina za tři až pět let vrátí.
Redbergová vypráví, že se její matka jen zasmála a odpověděla: „Nemám zájem dělat něco, co mi pomůže za tři až pět let. Pochybuju, že tu ještě budu.“
Hledání řešení
Uspěchanost lékařských rozhodnutí „neumožňuje dostatek času na rozvážení či rozmyšlení celkového zdraví pacienta ani na to, jaké mohou být jejich cíle a hodnoty,“ vyjadřuje se Dr. Jacqueline Kruserová, z Feinbergovy lékařské fakulty při Northwestern University.
Řada nemocnicí a zdravotnických systémů pracuje na vývoji „rozhodovacích pomůcek“, což jsou snadno pochopitelné psané materiály a videa, které pomáhají pacientům učinit informovanější rozhodnutí o svém zdraví.
Poté, co Kaiser Permanente Washington představil rozhodovací nástroje ohledně náhrady kloubů, počet pacientů, kteří se pro výměnu kyčelního kloubu rozhodli, klesl o 26 procent, zatímco u kolenního kloubu šlo o propad 38 procent, uvádí jedna studie v Health Affairs.
Podle odborníků by se pacientům například nemělo říkat, že operace obnáší 20procentní riziko infarktu, ale vysvětlit jim, jaký by byl nejlepší, nejhorší a nejpravděpodobnější výsledek.
Mae Redbergová odpočívá ve svém bytě na Manhattanu. (foto Yana Paskova for Kaiser Health News)
Řekněme, že v nejlepším případě může pacient po operaci strávit týdny v nemocnici a po zbytek života žít v domově s pečovatelskou službou. V nejhorším případě ten samý pacient zemře po několika týdnech na jednotce intenzivní péče. V nejpravděpodobnějším případě tento pacient přežije jen dva až tři měsíce po operaci.
„Pokud někdo řekne, že nedokáže snést nejlepší možnost, která spočívá v tom, že skončí v pečovatelském domě, pak bychom to možná neměli dělat,“ říká Schwarzeová.
Stanichová byla přijata do nemocnice potom, co navštívila pohotovost, kde si stěžovala na dýchavičnost. Během kardio testu se u ní objevil abnormální srdeční tep, což není u zákroku, kde vám do srdce protáhnou drát, nic neobvyklého. Doktoři se nicméně na základě tohoto faktu rozhodli, že jí druhý den implantují kardiostimulátor a defibrilátor.
Na doktorku Redbergovou se Stanichová obrátila, když zjistila, že má v hrudi zasazený cizí objekt. „Měla velice jasno v tom, co chce a nechce. Pověděla mi, že nechce dostat šoky,“ vypráví Redbergová.
Když Redbergová deaktivovala defibrilátor, který lze na dálku přeprogramovat, paní Stanichová byla propuštěna do domácí péče. Jen s léky přežila další dva roky a tři měsíce, když po svých 90. narozeninách v roce 2010 zesnula v klidu domova.
Liz Szabo je dopisovatelkou pro portál Kaiser Health News, který tento článek původně uveřejnil. KHN je podporován nadacemi John A. Hartford Foundation, Gordon and Betty Moore Foundation a The SCAN Foundation. Článek byl redakčně zkrácen.
Líbil se vám tento článek? Podpořte nás prosím jeho sdílením na sociálních sítích. Zdroj.
